Swangerskap of mediese fonds – watter een eerste?

Gesondheidsorg is belangrik gedurende ’n swangerskap. Foto: Verskaf.

Deur Elmarie Jensen

Die meeste toekomstige mammas sal saamstem oor die belangrikheid daarvan om met hul lewensmaats oor familiebeplanning en sommige van die “groot” opvoedingskwessies te gesels. Dit kan, onder meer, onderwerpe insluit soos om hul geboortebeperking te staak, kinderversorging of -opvoeding, of die keuse tussen om te werk of om tuis te bly, om maar ‘n paar te noem. Vervolgens is daar ook ander sake wat oorweeg moet word, soos om foliensuuraanvullings te neem, om op te hou drink of rook, om jou kafeïeninname te beperk en om na ‘n meer gesonde leefstyl te streef.

Moederskap en swangerskap is universele ervarings wat onbeskryfbaar spesiaal is vir elke vrou. ’n Aspek wat egter dikwels oor die hoof gesien word, veral vir die eerste-keer-mammas, is die belangrikheid daarvan om aan ‘n mediese skema te behoort voordat jy swanger raak.

Tans beloop die gemiddelde koste van ‘n normale bevalling in ‘n privaat hospitaal in Suid-Afrika sowat R30 000. Indien jy nie normaal geboorte kan skenk nie en jou pienkvoet met behulp van ’n keisersnit gebore word, kan die onkostes tussen ongeveer R45 000 tot R65 000 beloop.

Geboortekostes kan egter drasties toeneem indien daar komplikasies betrokke is. ’n Beraamde 5% tot 18% van alle geboortes is prematuur, in welke geval jou baba in die hospitaal opgeneem word en respiratoriese noodbehandeling moet ontvang. Onder hierdie omstandighede kan hospitalisasie ‘n paar dae, ‘n paar weke of selfs etlike maande duur. Die periode van hospitalisasie sal van die baba se ouderdom afhang, hoe hy/sy ontwikkel en of hy/sy gesondheidsprobleme of verdere komplikasies het. In sodanige gevalle kan ’n privaat hospitaalrekening tussen tienduisende tot ‘n paar miljoen rand beloop.

Die groot skok

Mediese skemas ontvang daagliks navrae van mammas wat pas uitgevind het dat hulle swanger is en wat gevolglik by ’n skema wil aansluit. Hulle wil natuurlik die gemoedsrus hê dat hul mediese skema die koste van die geboorte in ’n privaat hospitaal sal dek, en dus ook die kostes van die ginekoloog, pediater en moontlik ook ’n narkotiseur.

Ongelukkig is dit dikwels ook die eerste groot skok wat hulle op hul nuwe reis ervaar, wanneer hulle meegedeel word dat die mediese skema nie enige van die rekeninge sal betaal nie en dat die totale koste van die bevalling in ’n privaat hospitaal vir hul eie sak sal wees. Die blote gedagte aan enige vorm van behandeling in ’n staatshospitaal, kan vir baie voornemende mammas vreesaanjaend wees. Wanneer dit egter blyk na ’n realiteit te wanneer hulle nie oor voldoende fondse/spaargeld beskik om ’n privaat hospitaal en mediese rekeninge self te betaal nie, raak die spreekwoordelike “spyt kom te laat” ’n onaangename werklikheid.

Waarom sal ’n mediese skema nie jou geboorte dek nie?

Mediese skemas in Suid-Afrika mag sekere wagtydperke op nuwe lede en/of hul afhanklikes oplê. ’n Wagtydperk ten opsigte van nuwe lidmaatskap ten tye van sy/haar aansoek word bepaal deur die periode (tyd) wat die betrokke persoon ‘n lid van ‘n vorige (ander) Suid-Afrikaanse mediese skema was (of nie was nie).

Volgens die Wet op Mediese Skemas (die Wet) is mediese skemas daarop geregtig om ‘n algemene wagtydperk van 3 maande en/of ‘n 12 maande-kondisie-spesifieke wagtydperk(e) vir enige bestaande mediese toestand(e), soos byvoorbeeld ’n swangerskap, op te lê. Die Wet maak spesifieke voorsiening vir die oplegging van wagtydperke, wat daarop gemik is om die huidige lidmaatskappoel van die skemas teen “selektiewe misbruik” te beskerm.

Selektiewe misbruik is ’n term waarna verwys word wanneer ’n nuwe lid slegs by ‘n skema aansluit wanneer sy byvoorbeeld uitvind dat sy swanger is. In hierdie verband bied die Wet ‘n mate van beskerming aan mediese skemas teenoor nuwe lede wat wil aansluit sodra die behoefte aan hospitalisasie en/of mediese aandag benodig word.

Die befondsingsmodel van mediese skemas is op die model van kruissubsidiëring gebaseer. Oor die algemeen dra jonger/gesonder lede ‘n redelike periode by, terwyl hulle nie groot bedrae eis nie. Gedurende hierdie tydperk subsidieer hulle dan die hoër eise van die ouer/meer sieklike lede, of die ander groot en onverwagte uitgawes van jonk en oud. Met verloop van tyd sal die jonger/gesonder lede ouer word en vind húlle dan weer baat by die nuwe jonger en gesonder lede wat tot die risikopoel bydra. Selektiewe misbruik van mediese skemas, waar groot eise gemaak word kort nadat nuwe lede by ‘n skema aangesluit het en dan weer lidmaatskap kanselleer, sal lei tot verhoogde bydraes vir alle lede.WagtydperkeWagtydperke word nie noodwendig altyd opgelê wanneer jy by ‘n mediese skema aansluit nie. Die Wet bepaal twee tipes wagtydperke:

1. ‘n Algemene wagtydperk van tot en met 3 maande – gedurende hierdie tydperk moet lede hul normale maandelikse bydraes betaal, maar is nie geregtig om enige voordele te eis nie, behalwe in sekere gevalle met eise wat verband hou met Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV).
2. ‘n Kondisie-spesifieke wagtydperk(e) van tot en met 12 maande – gedurende hierdie tydperk moet lede hul normale maandelikse bydraes betaal, maar enige voorafgaande toestand waarvoor mediese advies, diagnose, versorging of behandeling aanbeveel of ontvang word binne die twaalf maande-tydperk wat eindig op die datum van wat ‘n nuwe aansoek om lidmaatskap gemaak is, sal uitgesluit word. Dit is egter nie van toepassing op eise wat verband hou met Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV) nie.

Mediese skemas kan wel hul diskresie toepas en byvoorbeeld nié wagperiodes instel wanneer die aansoeker se risikoprofiel (algehele gesondheid) goed is nie.

Onderstaande tabel gee ‘n opsomming van die bepalings van toepassing op wagtydperke, soos voorgeskryf deur Wet.

Grafika: Verskaf.

Nuwe aansoekers wat ten tye van die aansoek vir meer as 2 jaar lede van ‘n ander geregistreerde SA mediese skema is, en/of hulle lidmaatskap nie langer as 90 dae vantevore gekanselleer het nie.

Nuwe aansoekers wat nog nooit voorheen aan ’n geregistreerde SA mediese skema behoort het nie, of wat wél lede was, maar hul lidmaatskap meer as 90 dae vantevore gekanselleer het.

Bostaande tabel toon dus duidelik dat, indien jy swanger raak en ten tye van jou nuwe aansoek by ’n mediese skema, nié vir 90 dae of langer aan ‘n ander (of dieselfde) skema behoort het nie, die skema wagtydperke van beide ‘n 3 maande algemene wagtydperk, sowel as ‘n 12 maande-wagtydperk op die swangerskap, bevalling en verwante toestande, kan oplê.

Gemoedsrus

Swangerskap en geboorte kan een van die wonderlikste ervarings van jou lewe wees. Dit kan ook een van die duurstes wees. Voordat jy dus aan gepaste name begin dink, maak seker dat jy ’n lid van ‘n mediese skema in Suid-Afrika is.