Wanneer jy lewensversekering uitneem, word jy allerhande vrae oorjoul eie gesondheid en dié van jou naaste familielede gevra sodat die versekeraar kan bepaal hoe groot die risiko is wat verseker word. Verbruikers gee gewoonlik al die inligting en indien nodig, betaal die versekering dus eise uit wanneer hulle sterf of weens siekte of ongelukke nie meer kan werk nie. Dit gebeur egter dat sommige eise nie uitbetaal word nie, omdat versekeraars vind alle inligting wat vereis word, is inderdaad nie bekend gemaak nie. Ina Opperman verduidelik hoe belangrik dit is om seker te maak jy vertel alles oor jou en jou familie se gesondheid om te verseker daar is nie ʼn probleem wanneer jy eis nie.
Die Wet op Langtermynversekering, wat daarop gerig is om verbruikers wat langtermynversekering uitneem, te beskerm, bepaal versekeraars het die reg om ʼn polis te kanselleer indien jy nie belangrike inligting oor jou gesondheid openbaar maak in jou aansoek nie.
As mens byvoorbeeld kyk na die ombudsman vir langtermynversekering se jaarverslag, is dit duidelik lewensversekeringseise wat nie in 2015 uitbetaal is nie, sluit in vals eise, selfmoord binne twee jaar nadat die polis uitgereik is, sterfte aan ʼn toestand wat uitgesluit is en belangrike inligting wat van die versekeraar weerhou is.
ʼn Hele 75% van die eise is afgewys weens nie-openbaarmaking, waar mense versuim het om inligting oor hul gesondheid en leefstyl volledig te openbaar omdat hulle laer premies wil betaal of dekking sonder uitsluitings wil kry.
Dit is dus belangrik dat verbruikers onthou dat inligting wat jy probeer wegsteek vir die lewensversekeraar, wel sal uitkom wanneer jy eis. Jou eis kan dan verwerp word en jou of jou begunstigdes in die knyp laat.
Gee hierdie inligting
Daar word van jou vereis om alle belangrike inligting te openbaar wanneer jy aansoek doen vir lewensversekering. Artikel 59 van die Wet bepaal belangrike inligting is inligting wat ʼn redelike, omsigtige mens sal beskou as inligting wat aan die versekeraar geopenbaar moes wees sodat hy sy eie gevolgtrekking kan maak oor die bepaling van die risiko.
Daarom is dit belangrik om eerlik te antwoord op alle vrae oor jou gesondheid, soos operasies, besoeke aan spesialiste, abnormale uitslae van skanderings en bloedtoetse, hospitalisasie, medikasie wat jy tans gebruik, huidige siektetoestande en huidige gewoontes, soos rook.
Jy hoef nie alles se besonderhede te onthou nie, maar dit is belangrik om inligting te gee oor die mesiese diagnose, die jaartal, die dokter wat jou behandel het se naam en min of meer wat jou makeer het. Indien die versekeraar dan meer inligting nodig het, kan die dokter dit verskaf.
Dit is ook belangrik om alle inligting te verskaf oor jou stokperdjies, soos valskermspring. Onthou, wanneer jy jou aansoek onderteken, aanvaar jy verantwoordelikheid vir die inhoud daarvan. Jy moet seker maak die inhoud is korrek en volledig. As jy dus nie aan hierdie verantwoordelikheid voldoen nie, kan die versekeraar jou eis afwys omdat hy aanvanklik op grond van valse of onvolledige inligting ingestem het om jou te verseker.
Die ombudsman vir langtermynversekering, regter Ron McClaren, het in sy jongste jaarverslag drie klagtes genoem oor eise wat afgewys is weens inligting wat weerhou is. Hierdie drie gevalle wys hoe belangrik dit is om alle inligting oor jou gesondheid, gewoontes en stokperdjies openbaar te maak.
Voorbeeld 1:
ʼn Verbruiker het by die ombudsman gekla omdat haar versekeraar ʼn eis afgewys het omdat sy nie verklaar het dat sy vir ʼn kort tyd ʼn bepaalde soort medisyne gebruik het nie. Die ombudsman het bevind dit was nie belangrike inligting nie. Hy het egter bevind sy moet net 50% van die versekerde bedrag ontvang, weens ander siektes, wat nie bekend gemaak is nie omdat haar aansoek gesloer het.
Die versekeraar het ʼn eis vir ongeskiktheid, inkomstebeskerming en tydelike inkomstebeskerming afgewys, al het die verbruiker verklaar dat sy aan ʼn aantal toestande ly en verskeie soorte medisyne gebruik. Sy het twee maande nadat sy die polis uitgeneem het, geëis vir ʼn toestande wat haar gestrem gelaat het.
Die versekeraar het ontdek dat sy ses maande voordat sy die polis uitgeneem het, medisyne gebruik het vir alkoholisme, maar dit nie openbaar gemaak het nie. Die vrou het erken sy het die medisyne gebruik, maar gesê dit was om gewig te verloor, wat haar dokter ook bevestig het. Sy het gedink dit is nie belangrik nie en nog ʼn dokter het bevestig sy is nie ʼn alkoholis nie. Die versekeraar het die vrou se weergawe tydens ʼn verhoor by die ombudsman se kantoor aanvaar.
Dit het egter geblyk dat die vrou nie al haar mediese toestande genoem het in haar aansoek nie. Haar makelaar het omtrent ʼn jaar lank met haar aansoek gesloer en gedurende hierdie tyd het sy haar mediese toestand versleg. Die versekeraar het aangebied om 50% van die eis te betaal.
Voorbeeld 2:
In nog ʼn klagte het die ombudsman ten gunste van die verbruiker bevind, wie se eis afgewys is omdat ʼn besering nie aangemeld is nie. Die versekeraar kon in hierdie geval nie bewys die verbruiker het nie die besering aangemeld nie.
Die verbruiker het geëis vir ʼn permanente rugbesering ʼn paar maande nadat sy polis in 2011 uitgereik is. Sy versekeraar het egter ʼn verslag van ʼn ortopediese chirurg gekry dat hy in 2008 ʼn skandering gehad het wat gewys het hy het ʼn probleem met ʼn rugwerwel waarvoor hy in die hospitaal opgeneem is en fisioterapie gekry het.
Die verbruiker het gemeen dit was nie nodig om dit openbaar te maak nie, aangesien dit ʼn klein rugbesering was waarvoor hy sy huisdokter gaans preek het, wat vir hom salf gegee het en daarna het hy nie behandeling nodig gehad nie.
Die ombudsman se kantoor verwys gewoonlik sake van hierdie aard, waar die dispuut oor feite gaan, na die howe, maar die verbruiker het ʼn brief van die betrokke hospitaal gekry wat bevestig hy kom nie in 2008 ʼn skandering daar gehad het nie, omdat die hospitaal eers in 20102 ʼn skandeerder gekry het.
Die verbruiker het ook bedrieglike rekeninge aangestuur van ʼn tweede hospitaal wat dit laat lyk asof hy opgeneem is. Hy kom ook wys dat hy nie ʼn litteken op sy rug het van ʼn rugoperasie nie en dat hy tussen September 2008 tot Desember 2009 in die Oos-Kaap gebly het, terwyl die versekeraar verklaar het hy is in ʼn hospitaal in Gauteng opgeneem. Die versekeraar het toe ingestem om die man se eis te betaal.
Voorbeeld 3:
Die ombudsman het in een van die klagtes ten gunste van die versekeraar bevind omdat ʼn vrou, wat haar dekking vir ernstige siektes verhoog het, nie die versekeraar in kennis gestel het dat sy getoets is vir haar risiko om borskanker te kry nie.
Sy het haar gevreesde siekte-voordeel van R300 000 na R1.5 miljoen verhoog nadat sy getoets is vir haar risiko om borskanker te kry. Die versekeraar het besluit om net R300 00 uit te betaal nadat sy geëis het vir ʼn dubbele mastektomie om die risiko om borskanker te kry, te verminder. Sy het op haar oorspronklike aansoek aangedui haar ma het borskanker gehad.
Die vrou enhaar suster het albei hul dekking verhoog nadat hulle genetiese toetse laat doen het. Haar aansoek om verhoogde dekking is goedgekeur nadat sy die toets laat doen het, een dag voordat sy die uitslag gekry het dat sy wel ʼn verhoogde risiko het om borskanker te kry. Haar argument was dat sy nie die uitslag van die toets gehad het toe sy haar dekking verhoog het nie.
Die versekeraar het egter geredeneer sy het ʼn plig gehad om enige belangrike inligting openbaar te maak wat aan die lig gekom het tussen die tyd wat sy aansoek gedoen het om verhoogde dekking en die goedkeuring daarvan, al het sy nie geweet wat die uitslag van die toets is nie. Sy het ook nie op haar aansoek vir verhoogde dekking aangedui dat haar pa met prostaatkanker gediagnoseer is nie. Net R300 000 is toe aan haar uitbetaal.
Besoek die Ombudsman vir Langetermynversekering se webwerf by www.ombud.co.za.
